Sono in turno, quando un partecipante ad un corso tattico, svoltosi pochi giorni prima, mi invia la foto sottostante con il seguente testo: “Auto contro muro, arrivato poco stretto, riposizionato, foto a 2,5 ore dal trauma”.
Quello che vedo è un C.A.T., uno dei lacci emostatici arteriosi , o Tourniquet (TQ da ora in poi) approvati dall’American College of Surgeons, da NAEMT, e da tutta la NATO; subito penso che il tourniquet in questione non è di quelli in dotazione al servizio di emergenza di quell’area, e che la signora in foto debba la vita a qualcuno che per coscienza, e conoscenza, si è dotato di tale presidio.
Contatto quindi chi mi ha inviato la foto e gli pongo delle domande per avere una sintesi del caso. Nel riportare il tutto, ometterò i nomi, i luoghi e le date, perché il mio obiettivo non è il denigrare o diffamare un servizio, ma sensibilizzare la comunità sulla formazione e l’adozione di presidi scopo-specifici per il trattamento delle emorragie massive agli arti.
Qual è il tuo ruolo, nel mondo dell’emergenza sanitaria?
Nome A.B., specialista in chirurgia d’urgenza, membro dell’ATLS Italian State Faculty, ho partecipato a numerosi corsi sull’emergenza traumatica, tra cui PHTLS, ATLS e TECC.
Potresti descrivermi il caso, in sintesi?
Ero di guardia in DEA (secondo livello, ndr.), paziente giunta elitrasportata. Intubata e ventilata, condizioni cliniche di periarresto.
Accolta dal Trauma Team, PA 50 Hb 4,5. La signora aveva un’amputazione a livello del ginocchio a sx ed una sub amputazione a livello del ginocchio a dx. Emorragia esterna massiva in atto, nonostante la presenza di un TQ C.A.T. a sx, e tourniquet improvvisato a dx.
Riposizionato il TQ a sin, posizionato un tourniquet a dx, rianimata con sangue 0- ed inviata in sala operatoria per un intervento di amputazione di coscia a dx, e regolarizzazione a sx. Ad oggi la paziente è viva, senza alcun danno neurologico residuo.
Avresti delle considerazioni professionali riguardo l’utilizzo di Tourniquet scopo-specifici, approvati dalla letteratura e dalla comunità scientifica, nei servizi d’emergenza territoriale ed ospedaliera? E nello specifico del caso, hai riflessioni d condividere sull’utilizzo del modello C.A.T.?
Presso il nostro servizio abbiamo in dotazione dei tourniquet approvati dalla letteratura (pneumatici, ndr) che vengono utilizzati sovente e con successo, non il C.A.T..
Conoscevo il C.A.T., e lo avevo già utilizzato sia sul campo sia in corsi di formazione (TECC), ed è un presidio il cui utilizzo è facile, ma richiede comunque una formazione specifica. Credo che diffondere la cultura del controllo delle emorragie massive, sia tra i sanitari che tra i laici, sia fondamentale per salvare vite umane, vedi la campagna STOP THE BLEED dell’American College of Surgeons.
Incuriosito dal caso, e con la volontà di conoscerlo più a fondo, per poi condividerlo con voi, risalgo a chi ha trasportato la signora l’ospedale:
Qual è il tuo ruolo, nel mondo dell’emergenza sanitaria?
Nome C.S., Infermiere del servizio Elisoccorso, specializzato in emergenza attraverso corsi di perfezionamento universitario in emergenza territoriale, corsi regionali ed universitari di HEMS-HSR, ho frequentato numerosi corsi avanzati, tra cui PHTLS, AMLS, MIMMS, PEEP ed ALS.
Sono istruttore PHTLS.
Potresti descrivermi il caso, in sintesi?
P.te donna di circa 50 anni, trauma da schiacciamento agli arti inferiori. Schiacciata da un’auto in retromarcia contro un muretto in cemento dell’altezza di circa 30 cm. La P.te presentava una sub-amputazione bilaterale degli arti, al di sotto del ginocchio, con importante lacerazione dei tessuti. All’arrivo la P.te era in stato di shock emorragico (classe III) ed era già stata trattata dall’ MSA di zona con infusione di liquidi, controllo dell’ emorragia e trattamento del dolore.
L’emorragia era controllata con posizionamento di lacci emostatici. Su di un arto era presente un laccio tipo C.A.T., a circa 5-10 cm a monte della lesione con indicazione dell’ orario, con ottimo controllo dell’emorragia. Sull’altro arto posizionamento di laccio fatto con benda (elastica di lattice, ndr.), a circa 5-10 cm a monte della lesione ma con scarso controllo dell’emorragia.
Trasportata in elicottero verso l’ospedale di riferimento con riempimento controllato e rivalutazione continua dei parametri vitali. Iniziata trasfusione di sangue 0- in elisuperficie.
Avresti delle considerazioni professionali riguardo l’utilizzo di Tourniquet scopo-specifici, approvati dalla letteratura e dalla comunità scientifica, nei servizi d’emergenza territoriale ed ospedaliera? E nello specifico del caso, hai riflessioni d condividere sull’utilizzo del modello CAT?
Il mio servizio mette a disposizione due lacci arteriosi (elastici, in lattice, simili al modello SWAT-T, ma più stretti e corti, ndr), i quali non ho mai avuto occasione di utilizzare.
Conosco da tempo il C.A.T. e ritengo che sia un presidio molto efficace e di facile utilizzo, Da tempo sono convinto che le aziende di emergenza territoriale dovrebbero fornire in dotazione ai mezzi di soccorso questo tipo di presidio, e questa esperienza non può che consolidare ulteriormente tale convinzione.
Il laccio, quindi, è stato posizionato e gestito sulla scena, e gestito correttamente fino all’ingresso in sala operatoria. Contatto quindi chi era in turno sull’MSA intervenuta nel luogo dell’incidente:
Qual è il tuo ruolo, nel mondo dell’emergenza sanitaria?
Nome G.F., Infermiere 118, Master I livello in Coordinamento Sanitario, con formazione avanzata sul trauma (PHTLS).
Potresti descrivermi il caso, in sintesi?
Donna di 50 anni con trauma da schiacciamento agli arti inferiori, cosciente, semi-seduta sorretta da astanti; presentava amputazione parziale dell’arto inferiore dx all’altezza della tuberosità tibiale e amputazione completa (presenza di solo lembo cutaneo) dell’arto inferiore sinistro. In evidente stato di shock, a destra è stato sufficiente un tamponamento con bendaggio compressivo, a sinistra, invece, era in atto un’emorragia massiva dovuta alla lesione dell’arteria poplite. Si è tentato un tamponamento tramite applicazione del laccio emostatico in dotazione ( elastico in Cauchu, simile al modello SWAT-T, ma più stretto e corto) che non è andato a buon fine, a causa del continuo scivolamento per presenza di sangue. È stato quindi applicato un tourniquet, modello C.A.T., circa 5 cm al disopra dell’epifisi distale del femore, fornito da un passante, con efficacia immediata.
Avresti delle considerazioni professionali riguardo l’utilizzo di Tourniquet scopo-specifici, approvati dalla letteratura e dalla comunità scientifica, nei servizi d’emergenza territoriale ed ospedaliera? E nello specifico del caso, hai riflessioni d condividere sull’utilizzo del modello CAT?
Il mio servizio mette a disposizione dei lacci emostatici per emorragie arteriose in lattice, che si son rivelati inefficaci ogni volta che ho dovuto utilizzarli. Inoltre, per le emorragie in aree giunzionali, quindi non gestibili tramite laccio, non abbiamo a disposizione alcun presidio.
Il C.A.T. lo conoscevo, non è in dotazione, ma si è dimostrato di facile utilizzo ed efficace, come deve essere un tourniquet scopo-specifico.
Dopo quest’esperienza (ed altre), ritengo che un tourniquet sia un presidio che non può mancare nella dotazione standard di un’ambulanza, e ritengo che sia un presidio paragonabile, in importanza ed efficacia, al defibrillatore, durante una Fibrillazione Ventricolare.
Riflessioni
Il caso è emblematico: i servizi di emergenza sono in forte ritardo rispetto alle indicazioni della comunità scientifica ed alla conoscenza (e coscienza) professionale degli operatori. Pensare poi che il TQ, che in questo caso ha sicuramente salvato la vita della donna, sia stato fornito da un astante, e che fosse conosciuto a tutti i livelli del soccorso, fa capire come i programmi formativi alla popolazione (BCon) ed ai professionisti (ATLS, PHTLS, TCCC e TECC) stiano cambiando la cultura sanitaria e laica sulla gestione delle emorragie, portando la gestione delle emorragie massive concettualmente simile ad un “BLSD del trauma”, sebbene, come espresso più volte in letterature, ci sia ancora molto lavoro da fare.
Analizzando invece le lesioni ed i presidi utilizzati, si può notare come il TQ improvvisato (o non approvato) sull’arto di dx, sebbene efficace agli inizi, si sia dimostrato non affidabile e duraturo nell’azione, già a beve termine; il C.A.T., invece, efficace sin da subito, dopo il passaggio Elicottero-DEA, ha perso l’efficacia, richiedendo un nuovo posizionamento dello stesso, vuoi a causa degli spostamenti del paziente (che richiedono sempre un successivo controllo delle fonti emorragiche), vuoi per effetto di “strizzamento” dei tessuti sottostanti (effetto noto in letteratura, che richiede una rivalutazione continua dei TQ).
Senza approfondire gli altri argomenti presenti nel caso sopra descritto, come emorragie giunzionali, emotrasfusioni nell’exraospedaliero etc., possiamo utilizzare l’episodio come un esempio di vita salvata grazie a presidi e conoscenze che si spera siano sempre più diffuse nella popolazione laica e sanitaria.